Etapa 1 · Anamnese e exame físico
Estabilidade e probabilidade clínica de TEPProbabilidade clínica de TVP
Paciente
Peso, idade, sexo e creatinina alimentam os escores, o corte do D-dímero, o ClCr e as doses.
Sinais vitais
Estabilidade hemodinâmica
Qualquer critério define suspeita de TEP de alto risco e muda todo o fluxo.
Sinais de alarme
Apresentação
Sugestivo: dispneia súbita ou piora sem outra causa, dor torácica pleurítica, síncope ou pré-síncope (≈ 17%, associada a instabilidade e falência de VD), hemoptise, taquicardia, hipoxemia, sinais de TVP. Pode ser assintomático e achado incidental.
Diferenciais: síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, pneumotórax, pneumonia, IC descompensada, tamponamento.
Apresentação
Sugestivo: dor e edema são os achados mais comuns; todo edema assimétrico de membro inferior deve ser investigado. Também eritema, cianose, dilatação venosa superficial, calor e empastamento muscular. Só 20–40% dos quadros sugestivos se confirmam, e 20–50% das TVP extensas são oligossintomáticas.
Diferenciais: celulite, cisto de Baker roto, hematoma ou ruptura muscular, linfedema, tromboflebite superficial, compressão extrínseca (linfonodos, massa pélvica, May-Thurner).
Fatores de risco
Classificam o evento como provocado ou não provocado e definem a duração do tratamento (etapa 4).
Probabilidade pré-teste
PERC
Regra de exclusão sem D-dímero, só para probabilidade baixa (Wells < 2 ou Genebra 0–3) e fora da gestação. Com os 8 critérios ausentes, o TEP está excluído. Não consta na diretriz brasileira (Kline 2004; ESC 2019).
Escore de Wells para TVP
Etapa 2 · Exames
Confirmação diagnóstica
Ecocardiograma à beira do leito
Obrigatório em toda suspeita de TEP com instabilidade (classe I, nível C). Eco normal afasta TEP maciço como causa do choque.
Sinais de sobrecarga de VD: VD/VE > 1,0; diâmetro basal do VD > 4,2 cm; TAPSE < 17 mm; S' tricúspide < 9,5 cm/s; septo retificado; sinal de McConnell; sinal 60/60; VCI > 21 mm com colapso < 50%. Trombo móvel em câmaras direitas é o único achado patognomônico.
D-dímero
Use só com probabilidade baixa ou improvável. Com probabilidade alta, vá direto à imagem.
- Corte ajustado à idade acima de 50 anos: idade × 10 µg/L (FEU), tão seguro quanto o corte fixo e mais específico.
- D-dímero positivo não confirma TEV: especificidade ≈ 40%, menor em idosos, câncer, gestação, infecção e internados.
- Se o laboratório reporta em DDU, o corte equivale à metade; confirme com o laboratório.
- Gestação: o ajuste por idade não se aplica. A SBACV cita cortes de 0,75 / 1,0 / 1,5 mg/L no 1º / 2º / 3º trimestres (estudo pequeno).
Imagem do tórax
- Angio-TC: método de escolha na maioria dos casos; a relação VD/VE > 1,0 também serve para estratificar o risco.
- Cintilografia V/Q (SPECT ou planar): alternativa quando o contraste iodado é contraindicado (alergia, disfunção renal), na gestação ou sem angio-TC disponível.
- USV de membros inferiores: TVP proximal em paciente com suspeita de TEP autoriza tratar quando a imagem do tórax não é possível (ESC 2019).
- Ecocardiograma: não obrigatório no paciente estável (classe IIa, B); útil para prognóstico e diferenciais. Eco normal não exclui TEP.
Ultrassonografia vascular (eco-Doppler venoso)
- Exame completo (todas as veias infrainguinais até o tornozelo, modo B, compressão e Doppler) é o recomendado (classe I, A). Perda de compressibilidade é o sinal mais confiável.
- POCUS de 2 ou 3 pontos (femoral comum e poplítea) é aceitável no PS por médico treinado (classe II, A), mas não avalia veias distais: negativo isolado não afasta TVP.
- Doppler espectral nas duas femorais comuns: assimetria de fluxo indica estudar ilíacas e cava.
- Angio-TC venosa ou angio-RM só quando a USV não for possível ou for inconclusiva (segmento ilíaco-caval).
Exames complementares
Na admissão, antes da primeira dose de anticoagulante.
| Exame | Para quê |
|---|---|
| ECG | Taquicardia sinusal, S1Q3T3, BRD, T invertida V1–V4; afastar SCA |
| Radiografia de tórax | Diferenciais: pneumotórax, pneumonia, congestão |
| Gasometria arterial, lactato | Hipoxemia; hipoperfusão |
| Troponina, BNP ou NT-proBNP | Estratificação de risco após a confirmação |
| Hemograma com plaquetas | Basal antes da heparina (plaquetopenia induzida) |
| TP/RNI e TTPa | Basais; controle da HNF e da varfarina |
| Creatinina (ClCr) | Escolha e dose do anticoagulante; contraste |
| TGO, TGP, bilirrubinas | DOAC contraindicados em hepatopatia grave |
| β-hCG | Mulheres em idade fértil |
| Tipagem sanguínea | Se candidato a trombólise |
| Ecocardiograma | Obrigatório se instável; prognóstico se estável |
| Exame | Para quê |
|---|---|
| Hemograma com plaquetas | Basal antes da heparina |
| TP/RNI e TTPa | Basais; controle de HNF e varfarina |
| Creatinina (ClCr) | Escolha e dose do anticoagulante |
| TGO, TGP, bilirrubinas | DOAC contraindicados em hepatopatia grave |
| β-hCG | Mulheres em idade fértil |
| D-dímero | Só se Wells improvável (< 2) |
| USV venosa | Confirmação; exame completo do membro |
Etapa 3 · Diagnóstico
Diagnóstico, risco e local de tratamentoDiagnóstico e local de tratamento
Gravidade clínica
PESI simplificado: 1 ponto por item. sPESI 0 indica baixo risco de morte em 30 dias.
PESI original: idade em anos somada aos pontos de cada item. Classes I e II indicam baixo risco.
Ventrículo direito e biomarcadores
Imagem com disfunção de VD + biomarcador elevado = risco intermediário-alto (SBPT 2025).
Critérios de Hestia
Qualquer resposta positiva contraindica o tratamento domiciliar.
Condições para alta precoce
SBPT 2025: todas precisam estar garantidas.
Localização
Critérios de internação
Sem nenhum deles, a TVP não complicada é tratada em casa (SBACV 2024).
Etapa 4 · Tratamento
Conduta, doses e diluições
Situações que mudam a escolha
Trombólise sistêmicaIndicações, contraindicações, doses e diluições
- Alto risco: trombólise sistêmica sugerida (SBPT 2025; condicional, evidência muito baixa).
- Intermediário-alto: não usar de rotina (SBPT 2025; condicional, evidência moderada). Reservar para deterioração hemodinâmica ou casos selecionados: jovem, baixo risco de sangramento, trombo em câmaras direitas, hipoperfusão (lactato, creatinina, transaminases).
- Maior risco de sangramento grave em mulheres acima de 75 anos.
- Contraindicação ou falha: embolectomia por cateter ou cirúrgica, onde houver.
Heparina não fracionada EVDiluição, bolus, infusão e nomograma de ajuste pelo TTPa
AnticoagulantesDoses ajustadas ao paciente e status para este caso
DOAC: evitar em hepatopatia grave e checar interações (inibidores ou indutores fortes de gp-P e CYP3A4).
Duração da anticoagulação
Filtro de veia cava e remoção do tromboRecomendações SBACV 2024
- Filtro temporário de VCI: TVP proximal com contraindicação formal à anticoagulação, até os 3 meses iniciais (rec. 16).
- Não inserir filtro em TEP agudo que já está anticoagulado (rec. 15).
- Com filtro inserido, iniciar anticoagulação assim que o risco de sangramento resolver (rec. 17).
- Remoção precoce do trombo (trombólise por cateter, trombectomia farmacomecânica): considerar na TVP iliofemoral sintomática com baixo risco de sangramento (rec. 18). Não indicada em TVP femoral, poplítea ou de panturrilha (rec. 19).
- Após remoção do trombo, a anticoagulação segue a mesma intensidade e duração (rec. 20).
- Membro ameaçado (flegmasia) pode requerer trombólise: acionar a cirurgia vascular.
Alta e seguimento
- Escreva a troca de dose por extenso: rivaroxabana 15 mg 12/12 h até o dia 21, depois 20 mg 1x/dia; apixabana 10 mg 12/12 h até o dia 7, depois 5 mg 12/12 h.
- Sinais de alarme para retorno imediato: piora da dispneia, dor torácica, síncope, sangramento.
- AAS em uso por doença cardiovascular estável: suspender durante a anticoagulação, se possível (SBACV); não se aplica a evento ou intervenção coronariana recente.
- Reavaliar ao fim de 3 meses para decidir suspensão ou extensão (SBPT 2025).